调查显示，一名婴儿在出生前因“医疗失误”而死亡。
这是沃特福德大学医院(UHW)为格蕾丝·柯文接生的一名登记员所述。
在华盛顿街科克市的验尸法庭对她进行调查的第二天，马哈茂德·穆斯塔法医生表示，直到2022年8月6日他被叫去协助分娩，婴儿格蕾丝才被确诊为臀位。
他说，当他当晚到达产房检查时，立即发现了她的臀部。尽管就在几分钟前，一名助产士得出了完全不同的结论，另外两名助产士也未能发现这一点。
她们都认为格蕾丝是头位。
高级法律顾问利亚姆·莱迪在康提伦律师事务所的科万家族律师帕特·戴利的指导下，询问穆斯塔法医生，臀位未被发现是否构成“医疗失误”。穆斯塔法医生回应科克市验尸官菲利普·科明：“是的，它应该被发现。”
调查人员得知，婴儿格蕾丝的尸体首先被送出，但她的头部必须经过外科手术才能被取出。随后，工作人员花了大约26分钟才使婴儿复苏，婴儿遭受了严重的脑损伤，死于缺氧缺血性脑病。
外部审核
调查还发现，夏洛特和她的丈夫格尔并未被邀请为他们孩子的死亡提供证据。2022年8月10日，在女儿被转移到科克大学妇产医院后，柯万夫人特别要求参与对女儿死亡的任何调查。
UHW的高级律师Luán ó Braonáin表示：“审查过程尚未完成。我们不知道他们可能会建议什么，也不能预测可能出现的情况。”
调查得知，自婴儿格蕾丝去世后，UHW的护理人员接受了超声波扫描和臀位展示的“基本培训”。
在早些时候的一次听证会上，法庭得知柯文夫人在女儿去世后收到了一封匿名信，信中称她在格蕾丝出生前犯了错误。
法庭还听说，分娩病房的产科工作人员事后对所发生的事情感到“愤怒”，甚至敦促这对夫妇询问她的护理情况，并对所发生的事情做出解释。
5月19日，科万夫人怀孕28周时，在一次扫描中首次发现婴儿格蕾丝是臀位，但她并未被告知，护理人员也表示不知情。UHW临床助产士经理Aoife Keenehan表示“没有危险信号”。
尽管如此，正如莱迪先生周三指出的那样，5月19日发现的臀位实际上在Kirwan夫人的笔记中，而Kirwan夫人在婴儿格蕾丝在UHW产科病房出生前七个多小时就被送进了医院，工作人员花了几个小时来检查。
雷迪先生还要求基恩汉女士证实，2022年8月6日，科尔万女士是医院里唯一一位产程活跃的女性，她证实了这一点。
他还问她“有没有人想过偷情”，她回答说：“没有。”他后来在提交的文件中表示：“(发生的)事情背后的原因是人们做出了错误的决定，我们本以为他们会做出更好的决定。”
柯文太太现在有一个5个月大的男婴，她在早些时候的一次听证会上描述，婴儿格蕾丝在UHW的分娩是她经历过的最“可怕、痛苦、漫长的经历”。
调查结论
科明记录了一份叙述性的判决。他表示，在此过程中，科万夫人未被告知她的孩子在5月19日是臀位，这是“一个错失的机会”。
他说：“有事实表明这是一次医疗事故。但我相信这种叙事上的判断是恰当的。”
在他的建议中，他表示所有的笔记都应该与父母分享。
他说：“这可能会给医院管理带来负担，但利大于弊。”
柯雯夫人后来说：“我会敦促所有妇产医院与准妈妈们分享信息。”
“如果我被告知我的孩子是臀位，我可以要求做超声波扫描，也会这样做。”
“医生、医院和病人之间坦诚、开放的沟通非常重要。”
她补充说：“调查过程已经结束，我和格尔都松了一口气。”
“希望发生在我们身上的事情永远不会发生在其他家庭身上。”
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